Hallesche Krankenversicherung Testbericht

Der Wechsel in die Private Krankenversicherung sollte nie blauäugig erfolgen. Nachdem man sich über Chancen und Risiken hinreichend informiert hat sollte man im nächsten Schritt überlegen auf was man letztendlich Wert legt.

An alle Wechselwilligen möchte ich einen Hinweis loswerden: Die PKV ist nicht zwangsläufig besser als die GKV. Sie ist nur vollkommen andersartig. Dies muss man wissen !

Allein ein paar Testergebnisse einzuholen und sich grob anhand von einer Tarifbeschreibung für einen Tarif zu entscheiden kann in die Hose gehen. Im Moment günstige Tarife können langfristig sehr teuer werden. Oberflächlich betrachtet gute Leistungen können sich näherem Hinschauen als Rohrkrepierer erweisen.

Vor einigen Jahren führten immer mehr Gesellschaften "Einstiegstarife" ein. Geworben oft mit dem Argument ähnlich wie in der Gesetzlichen abgesichert zu sein und dabei riesige Summen an Beiträge zu sparen. Klar, wer in der GKV incl. Pflege mal ebend 450 Euro bezahlt den locken die Angebote mit einem Montasbeitrag von z.B. 170 Euro schon sehr. Auch der evtl. vorhandene Arbeitgeber freut sich, muss auch er weniger zahlen.

Doch ich möchte jetzt nicht zu viel über die PKV im Grundsatz reden sondern an dieser Stelle einen dieser oft angebotenen "Einstiegstarife" vorstellen.

Vor einigen Jahren kam stolz ein Maklerbetreuer der Halleschen zu mir und stellte mir den neuen, tollen Tarif "Primo" vor. Ideal zum Einstieg in die PKV usw... . Mittlerweile gibt es viele Tarife mit ähnlichem Strickmuster.


Die Beiträge:
======================

Dem Tarif "Primo" geht es wie den anderen recht jungen Tarifen. Sie existieren ein paar Jahre und wie man weis nimmt die PKV nur weitestgehend gesunde Menschen auf. Erst im Laufe der Jahre werden die Stammkunden älter, kränker und verursachen somit mehr Kosten.

Im Tarif Primo SB1 (300 Euro Selbstbehalt) kostete in 2006 der Mann30 mtl. 133,88 Euro, die Frau30 mtl. 224,79 Euro. Hinzu kommen noch Pflege und evtl. Krankentagegeld. Der gesetzl. Altersentlastungszuschlag ist bereits enthalten (nur falls einer der aufmerksamen Kollegen mal fragt g)

In den letzten Jahren hat man bei Bestandskunden mittelmässig erhöht. Bisher erwies sich der Tarif als recht beitragsstabil.


Die Leistungen:
=================

Ambulanter Bereich:
===================

Für ambulante ärztliche Leistungen werden 100% bezahlt. Allerdings nach dem Hausarztmodell. Ähnlich wie in der Gesetzlichen muss zunächst der Hausarzt aufgesucht werden und von dem gibt es evtl. eine Überweisung zum Facharzt, wenn nötig. Hält man sich nicht daran leistet die Hallesche nur zu 75%. Die evtl. Selbstbeteiligung (im Tarif "Primo SB1" sind es 300 Euro) muss man natürlich zunächst selbst übernehmen.

Für Arznei- u. Verbandmittel zahlt die Hallesche 75%, bis zu einem Rechnungsbetrag von 2000 Euro. Darüber zahlt man 100%. Berücksichtigt man die vielen Zuzahlungen in der GKV kann dies günstiger manchmal aber auch ungünstiger sein.

So weit so gut.

Für Heilmittel gibt es jedoch ein Preisverzeichnis. Dazu muss ich erklären das zu Heilmitteln z.B. Massagen, Packungen, Bäder, Hydrotherapie, Inhalation, Krankengymnastik usw..... gehören.

Preisverzeichnisse geben meist einen durchschnittlichen Betrag zum Zeitpunkt der Tarifkalkulation wieder. Die Versicherung ist nicht verpflichtet, dieses Verzeichnis zu aktualisieren, bzw. an aktuelle Verhältnisse anzupassen.

Mit anderen Worten gibt es hier eine ganz klare Leistungsbeschränkung. Etwas böse formuliert kann man es wenns zu teuer wird bei den Erstattungssätzen lassen obwohl die tatsächlichen Kosten evtl. viel höher liegen. Der Kunde muss also draufzahlen.

Dessen muss man sich halt bewusst sein wenn man anfänglich einige Beiträge spart. Es ist nicht schlecht, aber ein Risiko.

Bei Hilfsmitteln wird es noch komplizierter. Hier erstattet die Hallesche im "Primo" 75%.

Hörgeräte sind bis 1.500 EUR je Gerät erstattungsfähig, ein Anspruch auf erneute Versorgung besteht frühestens 5 Jahre nach dem letzten Bezug. Krankenfahrstühle sind bis 1.500 EUR erstattungsfähig. Armprothesen und Unterschenkelprothesen sind bis 3.500 EUR, Oberschenkelprothesen bis 5.000 EUR erstattungsfähig; Blindenhunde sind nicht versichert.

Hierzu ein Beispiel:

Erstattungsbeispiel mikroprozessorgesteuerte Oberschenkelprothese C-Leg von Otto Bock:
Rechnungsbetrag: 21.324,75 EUR
Erstattung Hallesche Primo SB1:
5.000 EUR -25% = 3.750 EUR

Der Kunde bleibt auf über 17500 Euro sitzen. Sicherlich ein seltenes Beispiel. Aber gerade dies sind die Dinge die ins Geld gehen. Wie gesagt, es bleibt ja jedem selbst überlassen, aber ich bevorzuge doch dann eher einen Tarif der vielleicht in den niedrigeren Regionen weniger zahlt, aber wenn es an die Existenz geht oder einfach richtig teuer wird, dann leistet.

Bei Sehhilfen leistet der Primo 100 EUR innerhalb 2 KJ, bei Sehschärfenänderung um mind. 0,5 Dioptrien auch öfter. Für eine Brille mit Entspiegelung usw. ist man schnell 300-500 Euro los.

Bei Heilpraktikerleistungen bis 1.000 EUR Rechnungsbetrag werden Gebühren nach
GebüH (Stand 1985 !!!) zu 75% erstattet.

Für eine Psychotherapie werden bis zu 30 Sitzungen pro Jahr bezahlt. Allerdings auch nur zu 75%. Geht man von einer Sitzung pro Woche aus und nimt man mal an das durch Urlaub, Ausfälle usw. 30 Sitzungen im Jahr genügen, dann wären das immerhin noch 30x 25% Selbstbehalt. Bei z.B. 200 Euro Stundensatz (nicht überzogen) sind das man eben 1500 Euro.

Auch bei den Erstattungssätzen spart man. Der Primo leistet bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung. 1) Höchstsätze der GOÄ sind derzeit der 3,5fache Satz für persönlich ärztliche Leistungen bzw. der 2,5fache Satz bei medizinisch-technischen Leistungen bzw. der 1,3fache Satz
für Leistungen gemäß Abschnitt M (Laborleistungen) sowie nach Ziffer 437 der GOÄ. Höchstsatz der GOZ ist derzeit der 3,5fache Satz.
Auf krass deutsch: Evtl. stellt dein Doc für spezielle Behandlungen ne extra Rechnung.



Zahnbereich
==================


100% für Zahnbehandlung
Leistungsbegrenzung:
1.000 EUR im ersten KJ,
2.000 EUR in den ersten beiden KJ,
3.000 EUR in den ersten 3 KJ,
4.000 EUR in den ersten 4 KJ,
5.000 EUR in den ersten 5 KJ,
5.000 EUR jährlich ab dem 6. KJ
Entfall der Zahnstaffel bei durch Unfall verursachten Zahnersatz.

Auch hier gibt es schon recht deutliche Grenzen. Wobei man z.B. grössere Reparaturarbeiten natürlich z.B. auf 2 Kalenderjahre verteilen kann und dementsprechend 2x5000 Euro zur Verfügung hat.
Zumal für Zahnersatz eh "nur" 65% gezahlt werden. Für Kieferorthopädische Massnahmen 75%.

Wie gesagt insgesamt max. 5000 Euro p.a. .

Für Material- u. Laborkosten besteht darüber hinaus wiederum ein Leistungsverzeichnis. Deren Problematik habe ich ja schon weiter oben erläutert.



Krankenhaus
=================

Hier kann man von ungefähr ähnlichen Leistungen wie in der GKV sprechen. Der Weg zum nächsten Krankenhaus ist versichert. Ansonsten gibt es Regelleistungen, sprich Mehrbettzimmer und keinen Anspruch auf Chefarztbehandlung.
Hier kann man natürlich geteilter Meinung sein. Doch in den meisten Regionen besteht ein Mehrbettzimmer eh aus max. 3 Betten, viele möchten etwas Unterhaltung und der Chefarzt wird komplizierte OP`s eh meist selbst durchführen wollen. Das ist in Krankenhäusern so und frustriert die Oberärzte. Die wiederum operieren täglich z.B. am Blinddarm usw. . Solch profane Dinge hat der Professor aber vielleicht 20 Jahre nicht mehr gemacht.



Option auf Höherversicherung
===========================

Wer irgendwann feststellt das er sich doch jetzt höher versichern will der hat wenig Möglichkeiten.
Zu Beginn des 4. KJ kann eine niedrigere Selbstbehaltstufe im Tarif Primo gewählt werden. Dabei ist auch maximal das Zweibettzimmer erreichbar. Eine ungedeckelte Heilpraktikerleistung und
Zahnersatzerstattung über 65% sind mit dieser Option nicht erreichbar.
Wer einen anderen Tarif will geht durch die Gesundheitsprüfung. Tja und die kann nach einigen Jahren dann vielleicht nicht mehr so positiv ausgehen.



Sonst.
============

Während andere z.B. bei Entbindung die Kundin für einige Monate vom Beitrag befreien zahlt hier die Hallesche nix.

Nicht erstattungsfähig sind z.B. auch Auffwendungen für künstliche Befruchtung.

Bei Kuren werden nur die Anwendungen wie bereits oben (siehe Ambulanter Bereich) beschrieben gezahlt.




Hinweise zur Abwicklung:
========================

Die Hallesche will wat sehen. Wer z.B. bei Hilfsmitteln mehr als 350 Euro ausgeben muss der sollte der Halleschen eine ärztliche Verordnung vorlegen. Beim Zahnarzt bei über 2500 Euro nen Heil- u. Kostenplan. Ansonsten gibt's nämlich Probleme.


Wat ganz Wichtiges am Ende der Leistungsbeschreibung

Es gibt Gesellschaften die leisten im Rahmen der Gebührenordnung, es gibt Gesellschaften die schreiben das sie freiwillig mehr erbringen, es gibt Gesellschaften die sagen sie erstatten über die Gebührenordnung hinaus.

Hierzu ist anzumerken das die letzteren beiden Varianten günstiger sind. Die Hallesche aber leistet nur innerhalb der Gebührenordnung.

Warum sind die anderen Varianten aber günstiger ?

Nun, es dauert manchmal 2 Jahre bis ein in anderen ländern anerkanntes Verfahren, eine OP Form, eine Therapie unser bürokratisches Zulassungsverfahren durchschritten hat und endlich in der Gebührenordnung steht. Aus dem Bereich der Orthopädie und vor allem der Krebstherapie kenne ich einige Fälle. Hier holt sich Prof. X aus Grosshadern Infos aus den USA von Prof. Y ein. Therapie funktioniert und wird dem Patienten nach Überlegung der Profs hier empfohlen. Tja, steht nur nicht in der Gebührenordnung ! Was kommt kann man sich denken.
Manchmal kann man den Patienten dann in eine "Studie" packen. Dann könnte es hinausen. Manchmal aber bleibt der Patient auf Unsummen sitzen.



Sicherlich habe ich nicht alle Tarifmerkmale hier erwähnt. Aber ich hoffe das ich die wesentlichen Punkte doch berührt habe und vor allem verständlich erläutert habe.



Zur Halleschen:
================

Ein Punkt wo man sich wieder so schön aufregen kann. So gibt es viele Ansätze wie man ein Unternehmen bewerten sollte, welche Kriterien dort eine Rolle spielen. Die Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit werben oft mit hohen Rückstellung, Zuführungen zu diesen usw. . Aktiengesellschaften werben mit hohem Eigenkapital. Beides ist irgendwo richtig. Die Versicherungsvereine dürfen Eigenkapital nur aus dem Jahresüberschuss bilden. Aktiengesellschaften haben die theoretische Möglichkeit ihr Eigenkapital aus den Aktionären zu finanzieren. Dabei ist das Eigenkapital durchaus auch ein Maß für die Solvabilität eines Unternehmens. Dementsprechend wird dieser Punkt auch bei seriösen Tests stets mit bewertet.
Die Mischung aus verschiedenen Faktoren machts also. Man sollte daher nicht auf die einen hören die mit tollen Rückstellungen werben, und nicht auf die anderen mit krassem Eigenkapital werben.
Die Hallesche ist ein Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit.

Die Sicherheit des Unternehmens wird in verschiedenen Ratings mit "sehr gut" bis "exellent" bewertet. Hier gab man sich auch die letzten ca. 16 Jahre die ich zurückverfolgen kann keine Blösse.
Die verschiedenen Ratings haben natürlich unterschiedliche Bewertungsansätze.

Die Kosten eines Unternehmens sind auch ein Faktor der sich auf die Beitragsentwicklung auswirken kann. Hier liegt die Hallesche irgendwo im besseren Mittelfeld. Auch hier gibt es unterschiedliche Berwertungsansätze je nachdem wer gerade analysiert. Gerade im Bereich Verwaltungskosten gibt es Positionen die einige mit reinnehmen, andere woanders zuordnen.
Bei der Halleschen kommt man aber im Endeffekt immer zu ähnlichen Werten.

Ansonsten kommen noch Zinserträge, Überschussverwendungsquote und viele Schweinerein dazu die eine Wahrscheinlichkeit darstellen sollen ob und in welchem Masse die Beiträge in Zukunft steigen.

Im Endergebnis liefert die Hallesche in allen Ratings gute Ergebnisse.

Wichtig ist was hinten rauskommt. Die tatsächlichen Beitragserhöhungen bei Bestandskunden der Hallesche liegen wie gesagt im soliden Bereich. Keine Spitzenwerte aber auch keine negativen Ausrutscher.




Hallesche in der Praxis:
======================

Eine gewisse Arroganz muss man den Leuten bei der Halleschen schon bescheinigen. Die Abwicklung von Anträgen, bei Rückfragen, überhaupt bei Fragen könnte manchmal besser sein.
Ähnliche Erfahrungen hatte ich bei der LKH. Ist man aber erst einmal Kunde läufts wohl gut. Manchmal mit Nachdruck und etwas Mucken.

Richtig gravierende Ausrutscher sind aber selten. So gab es bei der Bafin (Bundesaufsichtsamt für Finanzdienstleistungen) im Jahre 2005 67 Beschwerden bei 518.000 Versicherten. 2004 waren es 85 bei 508.000 Versicherten.

Bevor man versichert ist muss man natürlich das Antragsprozedere durchmachen. Die Anträge und Fragen bei der Halleschen sind fair. Manche Unternehmen fragen nach jeder Krankenheit der letzten 10 Jahre. Wer da mal was vergisst bekommt dann schnell mal Ärger.
Die Hallesche fragt im ambulanten Bereich die letzten 3 Jahre ab. Im Stationären die letzten 10 Jahre. Wenn man unter 32 ist sogar nur die letzten 5 Jahre. Das ist wirklich ok.

Auf keinen Fall sollte man irgendwelche Dinge die man als unwichtig erachtet weglassen. Lieber sollen ein paar Rückfragen von der Gesellschaft kommen als das man nachher Ärger bekommt weil die Gesellschaft sagt man hätte wissentlich etwas verschwiegen. Aus eigener Erfahrung kann ich sagen: Hier auch nicht von manch Vermittler belabern lassen !



Fazit
=========

Unterm Strich kann man sagen das die Hallesche seit unzähligen Jahren solide Daten vorlegt. Die Preissteigerungen bei Bestandskunden halten sich in Grenzen.
Die Tarif Primo den es seit 9/03 gibt wird wahrscheinlich ebenso mässig im Beitrag steigen. Zumindest hat man die Leistungen derartig eingeschränkt das einer exorbitanten Steigerung locker gegengesteuert werden kann.
Letztendlich muss man berücksichtigen das der Tarif starke Leistungseinschränkungen hat ! Bzgl. der Beitragsentwicklung liegt das Risiko somit wohl überwiegend auf der noch jungen Altersstruktur. Die Unternehmensdaten und die Geschichte verweisen aber darauf das die Hallesche solide kalkuliert.

Den Tarif Primo kann ich selbst so nicht empfehlen! Muss aber jeder selbst entscheiden wenn er mit den Leistungen leben kann.




Ein letztes Wort:
=================

Um gewissen Kommentaren vorzubeugen. Meine persönlichen Erfahrungen in Bezug auf Umgang usw. habe ich geschildert. Bzgl. der gravierenden Beschwerden habe ich das anhand der Bafin Statistik getan.
Ansonsten gebe ich in diesem Falle wenig auf andere "Erfahrungen". Der Tarif Primo kennt keine freiwilligen Leistungen des Versicherers. Die Leistungsabgrenzungen sind sehr klar definiert. Insofern gibt es diesbezüglich auch kaum Streitigkeiten. Ausser der Kunde war sich über die Leistungsabgrenzungen nicht im Klaren. Das passiert häufig, ist dann aber wohl eher ein Mangel der Beratung oder der Kunde wollte es nicht wissen oder hat es vergessen.
Wer es vom Vermittler schriftlich hat, vielleicht in den Bedingungen unterstrichen usw. wird somit auch in Jahren noch wissen was Sache ist.